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Ja, ich möchte meine persönliche Vorteilskarte haben!

Bitte alle Felder ausfüllen und das Formular abschicken.
Bei Ihrem nächsten Besuch händigen wir Ihnen die Vorteilskarte aus.

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Telefon:
Geboren am:
Krankenkasse:
Zuzahlungsbefreit:
nein  ja  bis 
Chronische Erkrankungen:

Dauermedikation:
 Ich bin damit einverstanden, dass gemäß § 3 des Bundesdatengesetzes (BDSG) meine persönlichen Adress- und Arzneimitteldaten für den Vorteilskartenservice der A-plus Apotheke am Marienstift gespeichert und verarbeitet werden. Ich habe das Recht, jederzeit über die gespeicherten Daten Auskunft zu bekommen und diese löschen zu lassen.



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